جدول المحتويات:
- يوفر تحليل السبب الجذري الوقت والمال
- ما يمكن أن يفعله تحليل السبب الجذري
- يعمل تحليل السبب الجذري في اتجاهين
- حريق سيارة
- الشروط الاساسية
- الخمسة أسباب: طريقة لتحليل السبب الجذري
- دراسة الحالة لدينا: سيارات مشتعلة
- السؤال الصحيح "لماذا"
- الغموض الباقي
- خطوط التجميع على مر السنين
- نهاية قصتنا
- إدارة خمسة لماذا
- هل تعلم خمسة أسباب؟
يوفر تحليل السبب الجذري الوقت والمال
المشاكل لها طريقة سيئة للعودة لتطاردك. تعتقد أنهم حلوها ، وعفوًا! يظهرون مرة أخرى. المشاكل في العمل مثل حب الشباب على وجه المراهق ، على ما أعتقد ، أو الهندباء في الحديقة.
ولكن إذا قمت بالحفر على طول الطريق واستخرجت جذور الهندباء وكلها ، فلن تنمو مرة أخرى. لذا ، إذا تمكنا من إيجاد الجذر العميق لمشكلة ما ، فيمكننا حلها مرة واحدة وإلى الأبد. وعادة ما تكون الحلول الأعمق أقل تكلفة من العلاجات الأكثر تكلفة التي جربناها.
لذا ، فإن الخطوة الأولى في إيجاد حلول غير مكلفة ودائمة هي العثور على السبب العميق أو السبب الجذري للمشكلة. ولماذا الخمسة - يسأل لماذا؟ خمس مرات - هي أسهل طريقة للقيام بذلك!
ما يمكن أن يفعله تحليل السبب الجذري
يمكن أن يحل تحليل السبب الجذري أكثر المشكلات غموضًا وإصرارًا إذا كنا لا نعرف سبب حدوث المشكلة ، فإننا نستخدم تحليل السبب الجذري لحل اللغز. إذا اعتقدنا أننا أصلحنا مشكلة ، واستمرت في الظهور ، فهذه مشكلة ثابتة. نستخدم تحليل السبب الجذري لاكتشاف السبب الحقيقي والأعمق (الجذري) والعناية بذلك. ثم نتخلص من المشكلة ولا تعود.
يعمل تحليل السبب الجذري في اتجاهين
يمكن استخدام تحليل السبب الجذري بطريقتين مختلفتين. في الهندسة ، يتم استخدامه للوصول إلى جذر مشكلة معينة. بمعرفة السبب الجذري ، يمكننا القضاء على مصدر العيوب مرة واحدة وبشكل دائم. عادةً ما يكون هذا أيضًا هو الحل الأقل تكلفة. عادة ما يكون منع حدوث مشكلة أقل تكلفة من تركها تحدث ، ثم التعامل معها بعد وقوعها.
يمكن أيضًا استخدام تحليل السبب الجذري على مستوى الإدارة للتخلص من المشكلة وكذلك منع العديد من المشكلات الأخرى ذات الطبيعة المماثلة. ستوضح دراسة الحالة الخاصة بنا كيفية استخدام تحليل السبب الجذري في كلا الاتجاهين.
عندما نستخدم تحليل السبب الجذري للتخلص من مشكلة وكذلك القضاء على العديد من المشكلات المماثلة ، فإننا نرى تحسنًا كبيرًا في الجودة والقيمة بتكلفة منخفضة للغاية. ولكن ، كما سترى ، لا ترغب العديد من الشركات في استخدام تحليل السبب الجذري على مستوى الإدارة.
حريق سيارة
ليس ما تريد أن يحدث على خط التجميع الخاص بك!
ديفيد شانكبون (CC BY) ، عبر فليكر
الشروط الاساسية
تتطلب الهندسة الجيدة استخدامًا دقيقًا جدًا للغة. حتى الكلمات اليومية مثل "لماذا" و "عيب" و "خطأ" تعطى معاني دقيقة. فيما يلي المصطلحات التي تحتاج إلى معرفتها.
المشكلة: حدوث خطأ يؤدي إلى ظهور منتجات سيئة أو تأخير أو إهدار ، مما يكلفنا المال.
العملية: سلسلة من خطوات العمل ، مثل التي تحدث على خط التجميع ، أو عند معالجة مطالبة التأمين.
المنتج ، النتيجة ، المخرجات ، التسليم: نتيجة عملية أو خطوة في عملية. غالبًا ما يكون ناتج إحدى العمليات هو المدخل إلى العملية التالية. والمخرج النهائي هو المنتج للعميل.
العيب: جودة منتج لا تعمل ولا تلبي متطلبات أو مواصفات العميل.
خطأ: خلل في عملية يؤدي إلى عيب أو يمكن أن يؤدي إليه.
التباين أو التباين: اختلاف في العملية أو النتيجة قد يكون أو لا يكون خطأ وقد يؤدي أو لا يؤدي إلى عيب. إذا لم يكن خطأ ولم يؤد إلى عيب فهو تغيير مقبول.
الهندسة: العمل الفني لتحديد وقياس العمليات لإنتاج المنتجات.
هندسة الجودة: العمل الفني الخاص بمنع الأخطاء أو إزالتها أو تقليلها إلى مستوى مقبول بحيث تكون المنتجات الناتجة إما خالية من العيوب أو ذات معدل عيب منخفض مقبول.
سبب (خطأ): اختلاف في العملية يؤدي إلى اختلاف كبير يؤدي إلى حدوث خلل.
لماذا: ما الاختلاف (في العملية) الذي أدى إلى اختلاف كبير (خطأ) أدى إلى حدوث عيب؟
الخمسة أسباب: طريقة لتحليل السبب الجذري
يبدأ تحليل السبب الجذري من خلال النظر إلى العيب ، أي النتيجة الفاشلة لعملية ما. ثم نبدأ في البحث عن الخطأ ، أي خطوة العملية التي تتم بطريقة ينتج عنها عيبًا.
المفتاح هو أن النتائج المعيبة تختلف عن النتائج التي يعمل فيها المنتج. إذن ، السؤال "لماذا؟" تعني حقًا ، على وجه التحديد ، "ما هو الاختلاف في العملية الذي يؤدي إلى اختلاف في النتيجة؟" أو "ما الخطأ في العملية الذي يؤدي إلى نتيجة معيبة؟"
عند فحص العملية ، ننظر إلى المدخلات وعملية العمل والمخرجات والأدوات والتقنيات والموارد وبيئة العمل. نحن نعلم أنه في بعض الأحيان لدينا ناتج معيب. في تلك المناسبات ، يجب أن يكون هناك بعض الاختلاف في عملية العمل ، أو المدخلات ، أو التقنيات المستخدمة ، أو الأدوات أو الموارد أو بيئة العمل. بمجرد أن يكون لدينا اختلاف يرتبط بإنتاج العيب ، يكون لدينا سبب محتمل. لكن لماذا حدث هذا الخطأ؟ لمعرفة ذلك ، نسأل "لماذا؟" مرة أخرى ، كرر العملية. في مرحلة ما ، نصل إلى عامل بسيط وواضح يمكن إدارته وتغييره بسهولة. هذا عادة عند النقطة التي سألنا فيها "لماذا؟" خمس مرات. نحتاج أحيانًا إلى أقل من خمسة تكرارات للسؤال "لماذا؟" نادرًا جدًا ، نحتاج إلى المزيد.لذلك نحن نطلق على تقنية التحقيق المتكرر في الأسباب الخمسة لماذا.
دراسة الحالة لدينا: سيارات مشتعلة
تم استدعاء زميل لي ومهندس الجودة ، Jim Sorensen ، في مشروع هندسي خاص يوضح تحليل السبب الجذري. كانت هناك مشكلة غير عادية في خط تجميع السيارات: عشوائياً ، كانت السيارات تشتعل. في مرحلة معينة ، يتم دفع بعض السيارات ، تلك التي تحصل على طبقة شفافة ، إلى فرن لتسخين ودمج طلاء الطلاء على جسم السيارة. يتم الخبز في فرن طلاء بالأشعة تحت الحمراء ، ويستغرق حوالي ثماني دقائق. كان هناك ثلاثة أفران متطابقة تعمل بجوار بعضها البعض. اشتعلت النيران في بعض السيارات في كل فرن. لكن النمط بدا عشوائيًا تمامًا: احترقت بعض السيارات في كل فرن ، ولم يتمكن أحد من رؤية ما الذي يجعل هذه السيارات مختلفة عن أي سيارات أخرى تدخل الفرن ، ولا يمكنهم العثور على اختلاف في طريقة عمل الفرن.
تم استدعاء جيم لإيجاد المشكلة واقتراح حل.
أمضى جيم ثلاثة أسابيع جالسًا على كرسي ، يشاهد السيارات تدخل الفرن. من هنا أكد ما شاهده الآخرون: لم يكن هناك شيء مختلف في الفرن ، أو مرئي في السيارة ، وهذا ما يفسر سبب اشتعال النيران في بعض السيارات ، ولم يحدث ذلك في معظمها. الدليل الوحيد هو أن جميع الحرائق اندلعت في نفس المكان ، تحت الغطاء ، على المحرك.
بدأ جيم في التعمق أكثر. لقد تتبع عملية خط التجميع إلى الوراء.
قامت إحدى المحطات بعمل تجميع طبقات الغطاء. كانت الطبقة الداخلية أو السفلية للغطاء في مكانها. وضع عامل بطانية حرارية أعلى الغطاء. ثم تم تثبيت الجزء العلوي من غطاء المحرك على البطانية الحرارية. لاحظ جيم أن كل عشر بطانية بها علامة X برتقالية كبيرة عليها. تساءل لماذا؟
تم تصميم هذه البطانيات الحرارية لإشعاع الحرارة من المحرك إلى الهواء ، وكذلك لعكس حرارة ضوء الشمس بعيدًا عن المحرك. لذا فهم يعملون بشكل صحيح فقط إذا تم تثبيتهم في الجانب الأيمن لأعلى.
تتبع جيم البطانيات إلى رصيف التحميل حيث أتت من المقاول الفرعي الذي صنعها. وجدهم في صناديق ، مع ملاحظة ، "انقلبت كل بطانية عشرية رأسًا على عقب لأغراض العد." تم طلاء ظهر كل بطانية بعلامة X برتقالية كبيرة تقول ، "هذا الجانب لأسفل". لكن كل عشر بطانية كانت مقلوبة. وهذا هو السبب في أن جيم رأى علامة X برتقالية كبيرة على البطانية الحرارية تحت الغطاء. بدأت الأمور تصبح منطقية. ستعمل البطانية الحرارية المعكوسة على تركيز حرارة الفرن لأسفل على المحرك. مع مزيد من الحرارة ، قد تشتعل النيران في المحرك.
تتبع جيم البطانيات إلى المقاول من الباطن. وجد أن المقاول من الباطن كان يقوم بتسليم البطانيات للمواصفات: لم يكن هناك شيء في العقد ينص على أن البطانيات يجب أن تُقلب جميعها جهة اليمين لأعلى ، فقط أن الجانب السفلي يحتاج إلى علامة X برتقالية كبيرة عليها ، الذي فعلته.
إذن ، إليك الخمسة أسباب في عملية جيم:
- لماذا تشتعل النيران في هذه السيارات دون غيرها؟ الإجابة: إنه غير مرئي في الفرن حيث تحدث العملية.
- لماذا هو غير مرئي؟ يجب أن يكون تحت الغطاء.
- لماذا هناك مشكلة؟ ما الذي يوجد تحت الغطاء ، وكيف يختلف؟ هناك بطانية حرارية مقلوبة مرة واحدة في كل عشرة. يعمل هذا على تركيز حرارة الفرن على المحرك ، مما يؤدي في بعض الأحيان إلى نشوب حريق.
- لماذا البطانية مقلوبة؟ لأنها تصل رأسا على عقب من الشركة المصنعة؟
- لماذا لا يقوم المثبت بتحويله إلى الجانب الأيمن لأعلى؟ لم يخبره أحد أن البطانية يجب أن توضع بحيث تكون علامة X البرتقالية الكبيرة متجهة لأسفل.
يؤدي هذا إلى حل واضح إلى حد ما: أخبر عامل تركيب البطانية أن يتأكد من أن جانب البطانية ذو اللون البرتقالي الكبير يتجه لأسفل ، على الجانب السفلي من غطاء المحرك ، باتجاه المحرك.
السؤال الصحيح "لماذا"
قد تبدو كلمة "لماذا" وكأنها كلمة بسيطة ، لكنها ليست كذلك.
هناك طرق عديدة لسؤال "لماذا؟" التي لا تعطي إجابة مفيدة.
- "لماذا أنا؟" هو تفكير الضحية.
- "لماذا جعل الله هذا يحدث؟" يتعلق بالعدالة وفي مجال الدين ، ولكن ليس جزءًا من الهندسة.
- "لماذا تسوء الأمور دائمًا؟" غامضة وعامة للغاية بحيث لا تكون مفيدة.
- "لماذا افعل هذا؟" يمكن أن يكون سؤالًا مفيدًا إذا كان يعني ، "كيف يفيدني هذا أو يفيد زبائني؟" لكن هذا جزء من الإدارة التنفيذية ، وليس إدارة الجودة.
إن "السبب" في إدارة الجودة محدد للغاية. ما الاختلاف في العملية الذي أحدث "فرقًا أحدث فرقًا" (جريجوري باتسون ، تعريفه للمعلومات). ما الاختلاف في العملية التي أدت إلى نتيجة أدت إلى عيب؟ إذا تمكنا من الإجابة على هذا السؤال ، يمكننا تغيير العملية ومنع الخطأ وإزالة الخلل.
في الواقع ، الحل ليس سهلاً كما يبدو. لا يكفي إخبار المثبت. يجب إعادة كتابة إجراءات التشغيل المعيارية المكتوبة لتلك الوظيفة. خلاف ذلك ، سوف تتكرر المشكلة إذا تولى موظف جديد تلك الوظيفة المحددة.
هناك حل آخر كذلك. يمكننا إعادة كتابة العقد مع المقاول من الباطن للبطانيات ، مما يتطلب منه تسليم جميع البطانيات في الجانب الأيمن لأعلى. كان عليه أن يبتكر طريقة عد مختلفة ، لكن هذه هي مشكلته.
في الواقع ، ربما يكون من الأفضل وضع كلا الحلين في مكانه. هذا يفعل كل ما يمكننا القيام به لتقليل فرص تكرار المشكلة. وتميل مشاكل مثل هذه إلى العودة وتطاردنا.
الغموض الباقي
إذا كانت البطانية المقلوبة هي السبب الوحيد للحرائق ، فإن سيارة واحدة من كل عشرة ستشتعل فيها النيران. لكن هذا لم يحدث. لما لا؟
تبين أن الجواب هو أن الحرارة المتزايدة من البطانية المعكوسة أدت إلى تسخين المحرك. لكنها تسخن بدرجة كافية لإحداث حريق في حالة وجود بعض الاختلاف الآخر أيضًا.
أظهر نظرة أعمق أنه يوجد فوق المحرك مجموعة أسلاك كهربائية ومجموعة من الأسلاك الكهربائية تخدم ميزات مختلفة للسيارة. اعتمادًا على الميزات المضافة المختلفة ، تم استخدام أحزمة مختلفة. فقط الحزام الذي كان أعلى المحرك ، الأقرب إلى غطاء المحرك ، كان في خطر الاشتعال. وبعض هذه الأدوات كان يعاني فقط من مشاكل انصهار الأسلاك ، وليس حريقًا مرئيًا. في الواقع ، طاردت الشركة المصنعة تلك السيارات واستبدلت الأسلاك قبل بيع السيارات.
إذن ، السيارات الوحيدة التي اشتعلت فيها النيران كانت:
- طبقة شفافة (حتى يدخلوا الفرن)
- مجموعة أسلاك خاصة (بأسلاك قريبة من الغطاء قد تشتعل فيها النيران)
- غطاء حراري غير مرئي مقلوب مغلق داخل الغطاء
كان تسخير الأسلاك والطبقة الشفافة من الخيارات القياسية. فقط البطانية الحرارية المقلوبة كانت عيبًا. لذا فإن منع هذا الخطأ - تركيب البطانية الحرارية رأساً على عقب - منع السيارات من الاشتعال أو انصهار الأسلاك.
خطوط التجميع على مر السنين
ديوراما لخط تجميع الموديل T. تم تصنيع سيارات موديل تي فورد من عام 1908 إلى عام 1927 ، ولم تكن بها حرائق سيارات ، على حد علمي.
1/3نهاية قصتنا
أعاد جيم نتائج تحليله إلى مدير العمليات الذي عينه. قال مدير العمليات ، "من ذنب هذا؟"
كانت الإجابة واضحة تمامًا ، رغم أن جيم لم يقلها. كان الجواب ، "خطأك يا سيدي." يمكن فقط لمدير العمليات معرفة ما يكفي عن تدفق جميع العمليات للتأكد من أن ناتج عملية واحدة هو إدخال صحيح للعملية التالية.
لاحظ أن المدير طرح السؤال الخطأ. لم يسأل: لماذا؟ سأل "من؟ من هو ذنب هذا؟ "
الآن ، سنذهب في رحلة خيالية. ماذا لو طرح المدير السؤال الصحيح: لماذا تحدث مشكلات مثل هذه في مصنعي؟ سيبدأ ذلك في تحليل السبب الجذري للإدارة.
إدارة خمسة لماذا
ها نحن ذا:
- لماذا اندلعت حرائق عشوائية دون سبب واضح؟ لأننا لم نكن نعرف تفاصيل عمليتنا.
- لماذا لم نعرف تفاصيل عمليتنا؟ لأن الوظائف لم يتم تحديدها بدقة كافية ، ولم يتم تمكين العمال من خلال إخبارهم عن سبب قيامهم بما يقومون به وعدم إخبارهم بشكل صحيح بكيفية القيام بذلك.
- لماذا حدث ذلك؟ لأننا وضعنا افتراضات ، بدلاً من توثيق الإجراءات بعناية على المستوى الهندسي بطريقة واضحة وواعية.
- لماذا وضعنا الافتراضات؟ لأننا نعمل في بيئة يتم فيها إلقاء اللوم ، حيث يسأل المسؤول الأكبر "من هو الخطأ؟"
- لماذا يفكر كبير المديرين من حيث اللوم؟ لأن ثقافة الشركة تركز على اللوم وليس على الفهم الحقيقي. مع الفهم الحقيقي كهدف ، يمكننا التعاون كفريق واحد. يمكن لكل عامل أن يعرف كيف يُفترض أن يتم أداء الوظيفة ، وتأكد من القيام بذلك بشكل صحيح. سيكون لدينا عمليات شفافة ونرى سبب حدوث العيوب بسهولة أكبر. سنكون مفوضين لطرح أسئلة حول التباين في العملية مبكرًا ، بدلاً من مجرد القيام بوظائفنا بطريقة ميكانيكية.
على مستوى الإدارة ، يوضح برنامج 5 لماذا باستمرار أن العمليات المحددة جيدًا والقابلة للتكرار هي بداية عمليات فعالة تقدم نتائج عالية الجودة بتكلفة منخفضة.
نأخذ هذا إلى أبعد من ذلك من خلال العمل كفريق واحد لخلق التحسين المستمر. سواء كنا نرى ذلك على أنه تنفيذ ستة سيجما عبر المنظمة أو تزايد في القدرة من خلال نموذج نضج القدرات (CMM) ، في كلتا الحالتين ، فإننا نقوم بتحسين العمليات من خلال دمج الحكمة مما كان يسمى في الأصل إدارة الجودة الشاملة (TQM) في إدارة عملياتنا.