كيفية إصلاح حالات رفض Medicare عندما يكون لديك مطالبة سابقة بتعويض العمال في تكساس

لكن مطالبة شركات العمال مغلقة!

أتلقى مكالمات متعددة يوميًا من الأشخاص الذين لديهم نفس المشكلة. إنهم موجودون في برنامج Medicare ويحاولون العلاج في عيادة الطبيب أو يخضعون لعملية جراحية أو يحصلون على الموافقة لخدمات مثل Hospice. قيل لهم من العدم بيان صادم:

الوصول إلى أي مكان بسرعة

يسمون ميديكير: يؤكد برنامج ميديكير أن لديهم مطالبة تعويض عمال مفتوحة في ملفهم. ثم يتم إخبارهم بأنه يجب عليهم الاتصال بشركة التأمين وإبلاغهم بالفاكس عن تاريخ إغلاق المطالبة.

في كل ولاية باستثناء تكساس ، يمكن القيام بذلك عادة. ومع ذلك ، في تكساس ، في معظم الحالات لا يمكن ذلك.

فهم قوانين شركات العمال في تكساس

• يحظر قانون العمل في تكساس 408.055 (ب) و 408.021 (د) تسوية المزايا الطبية لمطالبات تعويض العمال.
• يسمح قانون تعويض العمال في تكساس للموظفين المصابين بالحصول على جميع الرعاية الصحية المرتبطة بشكل معقول بالإصابة القابلة للتعويض ، وقد لا تكون هذه المزايا محدودة أو منتهية بموجب اتفاقية أو تسوية.

فهم ميديكير مقابل تعويض العمال

القسم 111 الإبلاغ الإلزامي: يتطلب برنامج Medicare من شركات تأمين تعويض العمال الإبلاغ عن مطالبات تعويض العمال التي تفي بالمعايير التالية:

بغض النظر عن التاريخ الأولي للإصابة ، فإن جميع مطالبات تعويض العمال النشطة (المفتوحة) في أي وقت بعد 1/1/2010 والتي تحتوي على أي مما يلي:

1. تم دفع أكثر من 750 دولارًا من إجمالي الفوائد الطبية.
2. أي مدفوعات / تسديدات للمدعي.
3. أكثر من 7 أيام من الوقت الضائع.

ماذا علي أن أفعل؟!

السؤال دائمًا هو: "إذا لم أستطع إغلاق مطالبتي ، كيف يمكنني الحصول على العلاج؟" لقد كان هذا نقاشًا مستمرًا لعدد لا يحصى من الأشخاص الذين يعانون من هذه المشكلة ، والمحامين وأرباب العمل الذين يحاولون مساعدتهم.

يضع الجميع المسؤولية على عاتق Medicare ، بافتراض أن لديهم مشكلة تحتاج إلى تصحيح. تم عرض هذا في 31 يوليو 2014 عندما كتب رود بوردلون ، دائرة التأمين في تكساس ، مفوض تعويض العمال ، رسالة إلى مدير CMS ، إلى جانب وفد كونغرس ولاية تكساس.

ناشدت الرسالة CMS ، وطالبتهم بإيجاد حل للإنكار ، لكن للأسف استمر الإنكار والإحباط.

اللوم المضلل

بعد عدة سنوات من القتال ذهابًا وإيابًا مع Medicare ، اكتشفت شيئًا يتم تجاهله إلى حد كبير. الخطأ ليس مع Medicare ، ولكن مع مقدمي الخدمات.

لدى Medicare متطلبات فوترة محددة للغاية يجب على جميع مقدمي الخدمة اتباعها عند تقديم فواتير السداد. تم توضيحها في دليل فواتير Medicare.

تغطية	من يدفع	تم تقديم العلاج	المتطلبات
ميديكير	ميديكير	لا علاقة لها بالعمل	لا شيء
مخيم عمال	مخيم عمال	علاج إصابة العمل	يجب أن تكون مرتبطة بإصابة مرحاض
على حد سواء	ميديكير	لا علاقة لها بالعمل	يجب تحديد الخدمات التي لا تتعلق بسجل MSP المفتوح
على حد سواء	مخيم عمال	علاج إصابة العمل	لا شيء

كيفية إرسال فواتير غير مرتبطة بسجل حوادث MSP المفتوح

1. في حقل الملاحظات ، حدد: "الخدمات غير المتعلقة بسجل حوادث MSP 15 (شركات العمال) النشط ".
2. لا تقم بالإبلاغ عن رمز الحدوث 04 أو أكواد التشخيص المتعلقة بـ WC في المطالبة. (قد تحتاج إلى الاتصال بشركة تأمين تعويض العمال للتحقق من أكواد تشخيص الإصابة القابلة للتعويض للتأكد من أنك لا تستخدمها في مطالبتك.)

ماذا عن الدول الأخرى؟

لكل ولاية قوانينها الخاصة فيما يتعلق بموعد إغلاق مطالبات تعويض العمال. ومع ذلك ، بغض النظر عن الولاية ، إذا كنت تتعامل مع مشكلة مماثلة ، فإن إرشادات الفوترة هذه ليست خاصة بتكساس. يمكن استخدامها في أي حالة لا يزال فيها سجل MSP نشطًا.

إذا كنت تتعامل مع أنواع أخرى من التأمين:

• يجب عليك تغيير رقم MSP في الخطوة 1 بشكل مناسب.
• سيتم تطبيق رمز حدوث مختلف في الخطوة 2.

أشياء يجب على موفري تكساس تجنبها

1. إخبار المستفيد بالاتصال بـ Medicare وإغلاق مطالبتهم قبل تقديم العلاج.
2. تحميل المستفيدين المسؤولية المالية ، بما في ذلك تحويلهم إلى مجموعات مقابل الرسوم التي ينكرها Medicare.
3. رفض تقديم استئناف باتباع إرشادات الفواتير الخاصة بـ Medicare.

الكفاح من أجل المستفيدين من الرعاية الطبية

الخبر السار هو أنه إذا كنت تواجه هذه المشكلة ، فأنت لست مسؤولاً عن الرسوم. ومع ذلك ، قد يكون من الصعب جعل بعض مقدمي الخدمة يصححون فواتيرهم. من واقع خبرتي ، يمكنني أن أخبرك أن الاتصال ببرنامج Medicare لن يحل مشكلتك. يجب معالجة الفواتير مع كل مزود / منشأة تتعامل معها.

قصة تجربتي

قبل عدة سنوات ، اتصلت بي عائلة لديها هذه المشكلة مع والدتها. كانت مريضة جدًا بالسرطان وكانت تحاول الدخول إلى Hospice. كانت في السابق عاملة خدمات طعام قطعت إصبعها أثناء عملها. لم تعالج هذه الإصابة منذ أكثر من 10 سنوات. لم تفهم منشأة Hospice قوانين تكساس ، وكيفية إرسال فاتورة إلى Medicare في هذه الحالة ، لذلك رفضوا دخولها. ماتت بكمية غير ضرورية من الألم ولم يُسمح لها بالدخول إلى دار المسنين. دمرت الأسرة.

تؤثر هذه المشكلة بشكل كبير على حياة المستفيدين من برنامج Medicare وعائلاتهم غالبًا. لا يمكنني البدء في تقدير عدد الأشخاص الذين تحدثت معهم وساعدتهم على مدار السنوات التي كانوا فيها في هذا الموقف.

© 2019 سارة ماجي